Odpowiedzialność ubezpieczyciela za szkodę pożarową

Po pożarze ubezpieczyciel odpowiada w granicach zawartej umowy, a nie w granicach poczucia krzywdy poszkodowanego ani rzeczywistego kosztu odbudowy. Decydują trzy rzeczy: treść ogólnych warunków ubezpieczenia, przyjęta wartość ubezpieczenia i to, co da się wykazać co do rozmiaru szkody.

Za co odpowiada ubezpieczyciel

Zgodnie z art. 805 Kodeksu cywilnego zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić świadczenie w razie zajścia wypadku przewidzianego w umowie. Przy ubezpieczeniu majątkowym świadczeniem jest odszkodowanie za szkodę powstałą wskutek tego wypadku.

Kluczowe jest więc pytanie, czy zdarzenie mieści się w definicji z ogólnych warunków. Pożar bywa tam definiowany wąsko, na przykład jako ogień, który wydostał się poza palenisko albo powstał bez przeznaczonego do tego miejsca i rozprzestrzenił się o własnej sile. Szkody powstałe wyłącznie wskutek działania dymu, wysokiej temperatury bez ognia albo akcji gaśniczej mogą być objęte odrębnie i nie zawsze wchodzą do tej samej pozycji.

Jak ustala się wysokość odszkodowania

Artykuł 824 paragraf 1 Kodeksu cywilnego stanowi, że suma ubezpieczenia wyznacza górną granicę odpowiedzialności. Artykuł 824¹ dodaje zasadę, która w praktyce budzi najwięcej sporów: odszkodowanie nie może być wyższe od poniesionej szkody.

Na wysokość świadczenia wpływa przede wszystkim przyjęta w umowie wartość ubezpieczenia:

• przy wartości odtworzeniowej, czyli nowej, odszkodowanie odpowiada kosztowi przywrócenia stanu poprzedniego bez potrącenia zużycia;
• przy wartości rzeczywistej odszkodowanie uwzględnia stopień zużycia mienia sprzed szkody, co przy starszych budynkach daje kwotę wyraźnie niższą od kosztu odbudowy.

Odrębnym zagadnieniem jest niedoubezpieczenie. Jeżeli suma ubezpieczenia była niższa od wartości mienia, ogólne warunki zwykle przewidują proporcjonalne obniżenie odszkodowania. Zapis ten działa także wtedy, gdy szkoda jest częściowa, i bywa dla poszkodowanych zaskoczeniem, ponieważ ujawnia się dopiero przy likwidacji.

Jak przebiega likwidacja szkody

Po zgłoszeniu ubezpieczyciel prowadzi postępowanie likwidacyjne: ustala okoliczności zdarzenia, ogląda mienie albo zleca oględziny rzeczoznawcy i sporządza kosztorys. Na tym etapie powstaje dokumentacja, która później decyduje o wyniku sporu, a poszkodowany ma do niej prawo. Warto o nią wystąpić od razu, ponieważ późniejsze odtwarzanie stanu z pamięci nie zastąpi zapisu z oględzin.

Kosztorys ubezpieczyciela bywa sporządzony w programie kosztorysowym z przyjętymi z góry stawkami robocizny i cenami materiałów. Jeżeli stawki te odbiegają od realiów lokalnego rynku budowlanego, różnica przenosi się wprost na wysokość świadczenia. Jest to jedna z najczęstszych przyczyn tego, że wypłata nie wystarcza na odbudowę, mimo że formalnie nie zastosowano żadnych potrąceń.

Najczęstsze przyczyny zaniżenia

• przyjęcie wartości rzeczywistej zamiast odtworzeniowej i potrącenie zużycia technicznego, często w stopniu wyższym niż wynikałoby z wieku i stanu budynku;
• proporcjonalne obniżenie odszkodowania z powodu niedoubezpieczenia, przy sumie ubezpieczenia ustalonej lata wcześniej i nieaktualizowanej;
• zakwalifikowanie części szkody jako powstałej wskutek zdarzenia nieobjętego umową, na przykład zalania podczas akcji gaśniczej;
• pominięcie kosztów towarzyszących, takich jak uprzątnięcie pozostałości po szkodzie, zabezpieczenie mienia przed dalszym uszkodzeniem czy niezbędne ekspertyzy;
• zaniżone stawki w kosztorysie w stosunku do cen wykonawców dostępnych na danym terenie.

Dowody: co zebrać i kiedy

Najcenniejsze są dowody powstałe przed decyzją ubezpieczyciela. Dokumentacja fotograficzna zniszczeń wykonana przed uprzątnięciem, protokół z akcji gaśniczej, opinia biegłego z zakresu pożarnictwa co do przyczyny zdarzenia oraz oferty wykonawców na odbudowę tworzą materiał, który w postępowaniu sądowym waży więcej niż późniejsze twierdzenia stron.

Znaczenie ma także dokumentacja stanu sprzed szkody. Faktury za materiały, protokoły odbioru po remontach i zdjęcia wnętrz pozwalają wykazać, że budynek nie był w stanie, jaki przyjął rzeczoznawca przy ustalaniu stopnia zużycia. Bez nich spór o zużycie sprowadza się do opinii przeciw opinii.

Co bada sąd w sporze o zakres szkody

Sądy koncentrują się na trzech kwestiach. Po pierwsze, czy zdarzenie odpowiada definicji z ogólnych warunków ubezpieczenia i czy nie zachodzi wyłączenie odpowiedzialności. Po drugie, jaka była wartość mienia przed szkodą i jaki jest rzeczywisty rozmiar uszczerbku, co zwykle wymaga opinii biegłego. Po trzecie, czy zastosowane przez ubezpieczyciela potrącenia, w szczególności z tytułu zużycia i niedoubezpieczenia, znajdują podstawę w umowie.

Postanowienia ogólnych warunków, które są niejednoznaczne, podlegają wykładni na korzyść ubezpieczającego. Sam fakt, że zapis znalazł się we wzorcu, nie przesądza więc o jego skuteczności wobec konsumenta.

Terminy, o których trzeba wiedzieć wcześniej

Artykuł 817 paragraf 1 Kodeksu cywilnego zobowiązuje ubezpieczyciela do spełnienia świadczenia w terminie trzydziestu dni od zawiadomienia o wypadku. Jeżeli w tym terminie wyjaśnienie okoliczności nie było możliwe, świadczenie należy spełnić w ciągu czternastu dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie ich było możliwe, przy czym część bezsporną trzeba wypłacić w terminie podstawowym.

Roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się co do zasady z upływem trzech lat, zgodnie z art. 819 paragraf 1 Kodeksu cywilnego. Bieg przedawnienia przerywa zgłoszenie roszczenia ubezpieczycielowi; termin biegnie na nowo od dnia doręczenia oświadczenia o przyznaniu albo odmowie świadczenia.

Kiedy warto zamówić własną opinię

Kosztorys ubezpieczyciela jest dokumentem prywatnym strony, która ma zapłacić, i tak też jest oceniany w postępowaniu. Nie znaczy to, że jest z założenia nierzetelny, ale znaczy, że sam w sobie nie przesądza wysokości szkody.

Opinia prywatna zamówiona przez poszkodowanego ma taki sam charakter dowodowy: jest dokumentem prywatnym, a nie opinią biegłego. Bywa jednak przydatna z dwóch powodów. Pozwala ocenić, czy różnica między wypłatą a rzeczywistym kosztem odbudowy jest na tyle duża, żeby wejście w spór miało sens, a w postępowaniu sądowym stanowi umotywowanie żądania, na które biegły sądowy musi się odnieść.

Przy szkodach, w których mienie zostało już uprzątnięte albo odbudowane, wcześniejsza opinia bywa jedynym materiałem pozwalającym odtworzyć stan po pożarze. W takich sprawach jej brak zwykle przesądza o wyniku bardziej niż treść ogólnych warunków.

Odwołanie, Rzecznik Finansowy i droga sądowa

Od decyzji ubezpieczyciela przysługuje reklamacja. Zakład ma na odpowiedź trzydzieści dni, a w sprawach szczególnie skomplikowanych termin ten może zostać wydłużony, o czym musi poinformować wraz z podaniem przyczyny. Reklamacja przerywa bieg przedawnienia, więc ma znaczenie także wtedy, gdy z góry wiadomo, że stanowisko się nie zmieni.

Kolejnym etapem może być wniosek do Rzecznika Finansowego o interwencję albo o postępowanie polubowne. Nie jest to warunek wejścia na drogę sądową, ale stanowisko Rzecznika bywa użyteczne jako dokument w późniejszym procesie.

Sprawę sądową poprzedza wezwanie do zapłaty. Od tego momentu liczą się odsetki za opóźnienie, więc data wezwania ma wymiar finansowy niezależny od samego sporu o wysokość szkody.

Co to znaczy dla Państwa

• Podstawą oceny są dokumenty: polisa, ogólne warunki ubezpieczenia w wersji obowiązującej przy zawarciu umowy, zgłoszenie szkody, kosztorys ubezpieczyciela i decyzja.
• Warto zachować dowody stanu sprzed szkody: zdjęcia, faktury, dokumentację remontów. Po pożarze odtworzenie ich bywa niemożliwe.
• Decyzja odmowna albo zaniżona nie kończy sprawy. Odwołanie do ubezpieczyciela jest etapem, nie warunkiem drogi sądowej.
• Przy odbudowie warto liczyć się z tym, że przyjęta wartość ubezpieczenia mogła być rzeczywista, a nie odtworzeniowa; to zwykle główna przyczyna różnicy między oczekiwaniem a wypłatą.
• Postępowanie sądowe w sprawach o odszkodowanie z ubezpieczenia majątkowego trwa zwykle od kilkunastu miesięcy do kilku lat, w znacznej części ze względu na czas oczekiwania na opinię biegłego.
• Wynik zależy od stanu faktycznego, treści ogólnych warunków i oceny sądu.

Pożar budynku rolniczego: odrębne zasady

Budynki wchodzące w skład gospodarstwa rolnego objęte są ubezpieczeniem obowiązkowym na podstawie ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych. Reżim ten różni się od ubezpieczenia dobrowolnego, ponieważ zakres ochrony i sposób ustalania odszkodowania wynikają wprost z ustawy, a nie wyłącznie z ogólnych warunków.

Ustawa reguluje między innymi sposób ustalania wysokości szkody w budynku rolniczym oraz przypadki, w których odszkodowanie ulega zmniejszeniu. W praktyce spór dotyczy najczęściej stopnia zużycia przyjętego przy wyliczeniu oraz tego, czy zakład prawidłowo zastosował ustawowe zasady, zamiast sięgnąć po własny wzorzec.

Rolnik, któremu spłonął budynek, bywa w tej sytuacji podwójnie zaskoczony: suma ubezpieczenia z polisy okazuje się niższa od kosztu odbudowy, a dodatkowo pomniejszona o zużycie. Ocena, czy takie pomniejszenie było zgodne z ustawą, wymaga sprawdzenia zarówno polisy, jak i sposobu wyliczenia.

Gdy pożar objął także mienie sąsiada

Jeżeli ogień przeniósł się na sąsiednią nieruchomość, obok roszczenia z własnej polisy pojawia się kwestia odpowiedzialności cywilnej. Podstawą jest wtedy art. 415 Kodeksu cywilnego, a przy niektórych stanach faktycznych także przepisy o odpowiedzialności za rzecz albo za osoby, którymi się posłużono.

Dla właściciela, u którego pożar powstał, oznacza to potrzebę sprawdzenia, czy posiada ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej w życiu prywatnym albo w gospodarstwie rolnym, i jaki jest jego zakres. Dla poszkodowanego sąsiada oznacza to dwie możliwe drogi dochodzenia roszczenia, które warto ocenić razem, zanim wybierze się jedną.

Granice i ryzyka

Ubezpieczyciel nie odpowiada za szkodę wyrządzoną umyślnie, a przy rażącym niedbalstwie odszkodowanie nie należy się, chyba że zapłata odpowiada w danych okolicznościach względom słuszności; wynika to z art. 827 paragraf 1 Kodeksu cywilnego. Ogólne warunki zawierają ponadto własne wyłączenia, które trzeba czytać osobno przy każdej umowie.

Proces wiąże się z kosztami, w tym z zaliczką na opinię biegłego, oraz z ryzykiem zwrotu kosztów stronie przeciwnej w razie przegranej. Jeżeli po analizie dokumentów uznamy, że stanowisko ubezpieczyciela jest zasadne, mówimy to od razu.

Nie obsługujemy zakładów ubezpieczeń. Występujemy wyłącznie po stronie poszkodowanego.

Co przygotować na pierwszą rozmowę

Do wstępnej oceny potrzebne są cztery rzeczy: polisa, ogólne warunki ubezpieczenia w wersji obowiązującej przy zawarciu umowy, pełna decyzja ubezpieczyciela wraz z kosztorysem oraz dokumentacja fotograficzna szkody. Przydatny jest także protokół z akcji gaśniczej, jeżeli poszkodowany go otrzymał, ponieważ opisuje przyczynę i zasięg zdarzenia niezależnie od ustaleń zakładu.

Jeżeli odbudowa już się rozpoczęła, warto zachować faktury i oferty wykonawców. Pokazują one rzeczywisty koszt przywrócenia stanu poprzedniego na lokalnym rynku, a to właśnie ta liczba bywa punktem sporu z kosztorysem sporządzonym w programie kosztorysowym.